吉林·通化

勇成药物研究所

急性腰扭伤

    赵宝刚  男35岁  工人  病史采集时间：2002年3月5日

    该患者因工作中抬物时不慎扭伤腰部，即感腰部疼痛，转侧不利，遂到厂医院治疗，经检查为“急性腰扭伤”而口服“沈阳红药”，效果不明显；来我门诊治疗，以“急性腰扭伤”收入院。

    既往史：既往健康，否认有其它传染病史。个人史：无不良嗜好。婚育史：已婚一子。过敏史：否认药物及食物过敏史。家族史：否认家族有遗传病史。

    望闻切诊

    神色形态：神志清楚，精神不振，表情痛苦，面色红润，双目有神，形体不瘦，腰不能直立，行走跛行。

    声息气味：语声清楚，未闻及异常气味。皮肤毛发：发黑有光泽，肌肤润泽，肤色无异常，未见斑疹、白痞。舌象：舌苔黄、舌质暗红。脉象：迟。头面五官颈项：头颅大小正常，目窠无浮肿，目珠不黄，鼻翼无煽动，唇色暗红润泽，咽部未见乳蛾，颈无抵抗，未见瘿瘤及颈部异常搏动。胸腹：胸部扁平，虚里按之应手，腹软，无症瘕痞块，无青筋暴露。

    腰背四肢爪甲：脊柱四肢见专科，爪甲润泽。

    前后二阴及排泄物：未查

    T 36.5℃ P 80次/分R 20次/分BP130/80MMHg

    意识清楚，发育正常，营养良好，面色红润，查体合作，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。

    专科情况：患部情况：脊柱两侧腰肌紧张

    压痛检查：腰4-5椎弯1cm处双侧压痛（+）叩击痛（+）

    骨关节特殊检查：屈颈试验（-），颈静脉压迫试验（-）

    直腿抬高试验：左85°右85 °双膝反射正常。

                         25°

    量诊：腰功能检查 30°╳ 30°双下肢关节功能正常。

                         10°

    实验室检查：

    X线检查：腰椎正位显示脊柱正常，侧位见生理弧度存在。

    四诊摘要：患者男性，腰痛活动不利，加重1天，舌苔黄，脉迟。L 4-5弯1cm处双侧压痛（+）脊柱两侧腰肌紧张。

                     25°

    腰功能栓查： 30°╳30°，腰椎X片，基本正常。

                     10°

    辨证分析：腰部闪挫扭伤，必伤气血，气滞血瘀，经脉不畅者疼痛加剧，舌苔黄，脉迟为气滞血瘀之症。

    西医诊断依据：

    1：腰痛伴有活动不利。

    2：L 4-5弯1cm压痛（+）

    3：腰功呈对称性受限。

    4：X线检查：腰椎体基本正常。

    入院诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀

    西医诊断：急性腰扭伤

    治则治法：活血化瘀，行气止痛方药：腰腿1号汤一疗程